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Dr. Michael Gibson* e Dr. Joo-Yong Hah # discutem os dados do estudo SMART-CHOICE 3, apresentados no ACC 2025. Este estudo reforça que, após o período padrão de dupla antiagregação plaquetária, o uso crônico de clopidogrel como monoterapia é superior à aspirina em pacientes submetidos à ICP. Para mais detalhes, acesse o link e confira o conteúdo completo!
* Médico Cardiologista Intervencionista, Criador do site clinicaltrialresults.org, Fundador do WikiDoc.org e WikiPatient.org e Correspondente Médico-Chefe do American College of Cardiology
#Médico Cardiologista, Professor do Departamento de Medicina Interna do Medicine Heart Vascular Stroke Institue, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine
O ensaio clínico randomizado SMART-CHOICE 31, conduzido com 5.530 pacientes em 26 centros da Coreia do Sul, avaliou clopidogrel versus aspirina como monoterapia de manutenção de longo prazo após o uso padrão de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP). A média de tempo entre o procedimento e a randomização foi de 17,5 meses, refletindo um cenário de uso crônico de antiagregantes.
Os pacientes foram selecionados com base em critérios de alto risco isquêmico — como infarto do miocárdio prévio, diabetes mellitus em uso de medicação ou realização de intervenção coronariana percutânea (ICP) complexa — e, posteriormente, randomizados para receber clopidogrel 75 mg/dia ou aspirina 100 mg/dia como monoterapia.
O desfecho primário, composto por morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral (AVC), ocorreu em 4,4% dos pacientes no grupo clopidogrel e 6,6% no grupo aspirina, após uma mediana de 2,3 anos de seguimento (HR 0·70; IC 95% 0·56–0·88; p=0·0026), demonstrando superioridade do clopidogrel. O benefício foi impulsionado, principalmente, pela redução de infarto do miocárdio não fatal. Importante destacar que não houve diferença significativa nas taxas de sangramento BARC tipo 3 ou superior entre os grupos (1,3% clopidogrel vs 1,4% aspirina; p=0,65).
Apesar da conhecida prevalência de metabolizadores lentos do clopidogrel na população asiática, a análise de subgrupo com base em genotipagem (CYP2C19) não mostrou diferença nos desfechos clínicos entre metabolizadores rápidos e pobres/intermediários.
De acordo com o Dr. Hahn, embora fatores como custo e disponibilidade do clopidogrel possam influenciar sua adoção como terapia de manutenção em alguns países, em pacientes de alto risco isquêmico, a monoterapia com clopidogrel deve ser considerada como estratégia preferencial em detrimento da aspirina.
O SMART-CHOICE 3 representa o primeiro grande estudo randomizado a demonstrar a superioridade do clopidogrel sobre a aspirina em termos de desfechos clínicos duros (morte cardiovascular, IM e AVC) em uso prolongado após ICP, contribuindo significativamente para refinar o tratamento antiplaquetário de manutenção em pacientes de alto risco.
