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Atualizações na propedêutica diagnóstica e terapêutica: miocardite, Takotsubo, miocárdio não compactado, sarcoidose e amiloidose

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Simpósio apresentado durante o ACC 2021 discorre sobre as mais novas evidências da literatura para o diagnóstico e tratamento de diversas cardiomiopatias que vêm ganhando cada vez mais relevância na prática clínica  

Revisado por MDHealth

O Dr. Mathew Maurer, professor da universidade de Columbia, apresentou durante o American College of Cardiology (ACC) Annual Scientific Session 2021, um simpósio excepcional com atualizações sobre as novas abordagens diagnósticas e terapêuticas de cinco grandes grupos de cardiomiopatias: miocardites, síndrome de Takotsubo, miocárdio não compactado, sarcoidose e amiloidose. 

Nos últimos anos, ocorreram grandes avanços no diagnóstico de diversas cardiomiopatias, com enorme contribuição dos métodos não invasivos, tais como a ressonância magnética cardíaca. Também há avanços importantes no tratamento dessas condições, com destaque para a amiloidose por transtirretina (ATTR), uma doença que até então apresentava um prognóstico reservado, e que hoje conta com medicações que mudam sobrevida em seu arsenal terapêutico. 

Dentro do grupo das miocardites, foi dado destaque para as miocardites induzidas por quimioterápicos. Com o aumento progressivo na incidência de neoplasias e o desenvolvimento do uso de quimioterápicos, essa etiologia é cada vez mais prevalente. A miocardite induzida pelos checkpoint inhibitors, ou inibidores dos pontos de controle (especialmente os agentes anti-PD1 e anti-PDL2) foi amplamente discutida, por ser considerada o principal efeito adverso cardiovascular desse tratamento, com prevalência de até 45% nos pacientes tratados. O tratamento atual, além da interrupção dessas medicações, consiste do uso de corticoide intravenoso e da globulina antitimocítica nos casos refratários, além do suporte clínico para o tratamento da insuficiência cardíaca. 

A cardiomiopatia de Takotsubo também foi amplamente discutida no simpósio, com destaque para novas evidências sugerindo que a evolução do quadro pode não ser tão benigna quanto se pensava, especialmente pela presença de inflamação persistente induzindo um fenótipo de IC a longo prazo. Os níveis de catecolaminas séricas nestes casos são maiores que aqueles encontrados em pacientes com síndrome coronariana aguda, e os desfechos a longo prazo são semelhantes entre os dois grupos. O tratamento segue sendo de suporte. 

Em relação ao miocárdio não compactado, Dr. Maurer reforçou a ausência de um método padrão-ouro para o diagnóstico, porém apresentou estudos sugerindo uma superioridade da RM cardíaca em relação ao ecocardiograma. Em relação ao tratamento, foi abordado o possível benefício do uso de antiplaquetários e anticoagulantes em pacientes com dilatação de câmaras esquerdas na prevenção de eventos tromboembólicos. Quanto à IC, evidências mais recentes da literatura mostram que esses pacientes tendem a ser super-respondedores à terapia de ressincronização cardíaca, além de apresentarem melhor resposta ao transplante cardíaco quando comparados com outras miocardiopatias dilatadas.  

A sarcoidose também foi abordada no simpósio por meio de uma revisão da propedêutica diagnóstica, na qual a realização de biópsia (em especial pulmonar ou de linfonodos, uma vez que a biópsia endomiocárdica tem uma sensibilidade de apenas 25%) foi considerada de grande importância. Em casos nos quais a biópsia não é viável, utiliza-se um sistema de critérios, com destaque para o uso do PET-FDG e da RM cardíaca associados a outros achados de imagem e de eletrocardiograma. O tratamento atual se baseia no uso de medicações antiinflamatórias, tratamento da IC e tratamento das arritmias ventriculares. A medicação de escolha inicial é a prednisona em dose máxima de 40mg/dia por dois a três meses, com reavaliações seriadas, podendo ser associados imunossupressores como metotrexato, azatioprina ou micofenolato nos casos de resposta insatisfatória. Em relação ao tratamento das arritmias foi enfatizada a relevância do CDI, principalmente nos casos de morte súbita abortada e naqueles pacientes com fração de ejeção menor ou igual a 35% (indicação classe I). 

Por último, e nem por isso menos importante, o Dr. Maurer fez um excelente resumo sobre os avanços no tratamento da amiloidose – uma doença que passou de extremamente rara para relativamente comum nos últimos anos, em grande parte graças à possibilidade de se realizar o diagnóstico de forma não invasiva por meio da cintilografia com pirofosfato (PYP). São sugeridos três passos simples para o diagnóstico de amiloidose e diferenciação entre as formas AL e ATTR: pesquisa de imunoglobulinas monoclonais, realização de cintilografia com PYP e testagem genética. O tratamento da amiloidose depende da forma, sendo a AL geralmente tratada em conjunto com um hematologista. O daratumumabe é uma medicação recentemente aprovada pelo FDA para o tratamento da forma AL, sendo eficaz em induzir uma resposta hematológica completa em pacientes com acometimento cardíaco. Já em relação à ATTR, os avanços no tratamento ocorreram principalmente às custas de medicações como o tafamidis, que levou a uma redução de 13% de mortalidade com NNT próximo a 7, além do diflunisal, patisiran, entre outros, que estão sendo estudados em ensaios clínicos.  

A brilhante exposição do pesquisador americano reforça a importância do uso de novos métodos diagnósticos na investigação e condução dessas cardiomiopatias, além de se conhecer as novas estratégias terapêuticas que vêm permitindo ao cardiologista um melhor manejo clínico dos pacientes portadores destas patologias.  

Referências:  

– Maurer M. Evolving Diagnostic and Therapeutic Approaches to 5 Cardiomyopathies: Myocarditis, Takotsubo, LVNC, Sarcoidosis and AL/TTR Amyloidosis. ACC Annual Scientific Session. 2021. 

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Dra. Gabriela Prado
Cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Medicina e Residência em Clínica Médica pela UNESP
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