Eficácia da Terapia Antiplaquetária Dupla de Curto Prazo Após Stent de Liberação de Medicamentos em Síndromes Coronárias Agudas

Raphael Boesche Guimarães1; Ricardo Santos Holthausen1; Pedro Barros3 e Remo Furtado4 

1- Médico cardiologista e Sócio Fundador da CardioRReview 

2- Senior Trialist BCRI, Diretor de Ensino e Coordenador da Pós-graduação em Pesquisa Clínica da Med.IQ Academy 

3- Médico Cardiologista, Diretor de Pesquisa BCRI/Med.IQ e Professor Colaborador FMUSP  

 

O quê? 

O estudo em questão é uma revisão sistemática e metanálise Bayesiana em rede, ou seja, um método estatístico que permite comparar simultaneamente três ou mais intervenções concorrentes realizando tanto comparações diretas (entre intervenções similares testadas em diferentes ensaios clínicos) quanto indiretas (entre intervenções diferentes comparadas a um grupo controle em comum e testadas em diferentes ensaios clínicos). Este estudo analisou a duração ideal da dupla terapia antiplaquetária (DAPT) em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP) com stents farmacológicos (DES). O objetivo foi comparar a manutenção da DAPT por 12 meses com diferentes durações de DAPT (1, 3 ou 6 meses) seguidas por monoterapia (aspirina ou inibidores de P2Y12), para determinar a melhor estratégia em termos de eficácia e segurança. 

Por quê? 

A terapia antiplaquetária dupla é essencial para prevenir eventos trombóticos após SCA e após a colocação de stents farmacológicos. No entanto, a duração ideal da DAPT continua sendo um tema de debate, especialmente considerando o risco de sangramento associado a tratamentos prolongados. Este estudo buscou esclarecer se durações mais curtas de DAPT poderiam oferecer benefícios semelhantes em termos de eficácia, com menor risco de complicações hemorrágicas. Esta hipótese tem força ainda maior quando utilizados antiplaquetários mais potentes (prasugrel ou ticagrelor) uma vez que a ação antiplaquetária deles poderia ser suficiente após a fase aguda da SCA. 

Como? 

A análise incluiu 15 ensaios clínicos randomizados, totalizando 35.326 pacientes. Os regimes de DAPT foram comparados utilizando um modelo de meta-análise em rede Bayesiana de efeitos aleatórios com análise do risco relativo e intervalo de credibilidade. A eficácia foi avaliada em termos de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE), que na maioria dos estudos foi definida como um desfecho composto de mortalidade total ou mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio, revascularização de vaso-alvo, trombose de stent e acidente vascular cerebral (AVC). 

A avaliação de segurança foi medida pela incidência de sangramentos maiores, tanto pela classificação de BARC 3 ou 5 ou pela classificação de TIMI de sangramento maior. Os tratamentos foram classificados com base na superfície sob a curva, da classificação cumulativa (SUCRA). 

 

Estrutura PICOT 

População: Pacientes com síndromes coronarianas agudas submetidos a ICP com DES. 

Intervenção: DAPT de curta duração (1, 3 ou 6 meses) seguida por monoterapia com inibidor de P2Y12. 

Controle: DAPT de 12 meses. 

Desfecho: Desfecho composto de MACCE e desfecho de sangramento maior. 

Tempo: 12 a 24 meses. 

 

E aí? 

Os resultados mostraram que um regime de 1 mês de DAPT seguido por monoterapia com inibidor de P2Y12 reduziu significativamente os eventos de sangramento maior (RR: 0,47; ICr 95%: 0,26-0,74) sem diferença significativa quanto aos eventos de MACCE (RR: 1,00; ICr 95%: 0,70-1,41) em comparação com a DAPT de 12 meses. No entanto, o intervalo de confiança da suspensão em 1 mês não permite afastar aumento relevante de MACCE e a estratégia de 3 meses de DAPT seguida por inibidores de P2Y12 foi classificada como a mais eficaz para reduzir MACCE (SUCRA de 0,78 com RR: 0.85; ICr 95%, 0.56-1.21). Não houve diferença na análise de subgrupo entre SCA com ou sem Supra de ST. 

Importante chamar a atenção de que os ensaios clínicos que avaliaram 1 ou 3 meses de DAPT seguido de monoterapia com inibidores de P2Y12 usaram em mais de 85% dos pacientes um antiplaquetário potente (ticagrelor ou prasugrel) como padrão.  

 

E agora? 

Os achados sugerem que estratégias de DAPT de curta duração podem ser tão eficazes quanto as de longa duração na incidência de MACCE, com o benefício adicional de reduzir o risco de sangramento. Isso pode influenciar as diretrizes atuais, que tradicionalmente recomendam 12 meses de DAPT para todos os pacientes. Esta redução do tempo de DAPT pode ser muito interessante em algumas populações, como pacientes com menor risco trombótico usando stents de nova geração ou pacientes com risco moderado de sangramento.  

Além disso, é importante considerar que permanece incerta a segurança em termos de MACCE na interrupção da aspirina em pacientes pós-SCA utilizando clopidogrel uma vez que a maioria dos pacientes que se beneficiaram de regimes mais curtos de DAPT, estavam usando ticagrelor (maioria dos estudos) ou prasugrel como monoterapia. 

 

Além dos dados importantes desta meta-análise, novos estudos (como o estudo nacional neomindset) vão ajudar entender melhor a segurança do uso de monoterapia antiplaquetária com inibidores potentes do receptor P2Y12 de forma cada vez mais precoce (neomindset irá avaliar desde a internação hospitalar por SCA).