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No Month in Review de fevereiro de 2025, os doutores Remo Furtado¹ e Pedro Barros² discutiram as principais atualizações da diretriz americana de síndrome coronariana aguda. Quer saber mais? Acesse e confira na íntegra!
- Médico Cardiologista, Coordenador da Pós-graduação em Pesquisa Clínica da Med.IQ Academy e Professor Colaborador da Faculdade Diretor de Pesquisa do BCRI
- Médico Cardiologista, Senior Trialist do BCRI, Diretor de Ensino e Coordenador da Pós-graduação em Pesquisa Clínica da Med.IQ Academy
No Month in Review de fevereiro de 2025, os doutores Remo Furtado e Pedro Barros analisaram as principais atualizações da diretriz americana de síndrome coronariana aguda (SCA)¹, destacando mudanças em condutas como antiagregação plaquetária, metas de LDL, uso de beta-bloqueadores, estratégias de intervenção coronária e transfusão sanguínea.
Em relação à antiagregação plaquetária, a diretriz classificou o pré-tratamento com antiagregantes como classe 2B para casos tempo até estratificação invasiva > 24 horas. Já a preferência do tipo de antiplaquetário depende da estratégica, sendo preferível o uso de prasugrel e ticagrelor em adição ao AAS nosa casos submetidos à intervenção coronária percutânea. O Dr. Pedro Barros destacou sua experiência na coordenação de um pronto-socorro de cardiologia em São Paulo, onde implementou protocolos baseados em evidências para otimizar o tempo até o cateterismo de pacientes com síndrome coronariana sem supra, posteriormente publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia ² em 2016. Já na abordagem da parada cardíaca extra-hospitalar sem supra de ST, o cateterismo imediato na ausência de SCA com elevação de ST foi classificado como classe 3, corroborando com uma meta-análise recente³ de autoria do Dr. Remo, que demonstrou ausência de benefício na mortalidade com o tratamento invasivo precoce, além de um possível efeito prejudicial em mulheres.
Na prevenção secundária, a diretriz reduziu a meta de LDL para menos de 55 mg/dL (classe 2A), alinhando-se às recomendações europeia e brasileira. O estudo NEAT⁴, realizado no Brasil, revelou que menos de 9% dos pacientes atingem essa meta e, mesmo entre aqueles em uso de estatinas de alta potência, menos de 30% estavam na meta de LDL-colesterol. Este dado de mundo real reforça a necessidade de ezetimiba e terapias adicionais para um controle mais eficaz do colesterol e redução do risco cardiovascular.
Em relação aos beta-bloqueadores no infarto com fração de ejeção preservada, apesar de o estudo REDUCE-AMI⁵ evidenciar que não houve benefício em iniciar beta-bloqueadores em pacientes com fração de ejeção acima de 50%, a diretriz americana manteve a recomendação do uso rotineiro de beta-bloqueadores em pacientes sem contra-indicações, sem diferenciar claramente os subgrupos que poderiam ser poupados dessa abordagem. O Dr. Pedro reforça que o ponto central não é que o beta-bloqueador seja prejudicial, mas sim que nem todos os pacientes precisariam iniciar essa terapia de forma sistemática e que futuras diretrizes podem ter posicionamentos diferentes, especialmente se os dados dos estudos em andamento confirmarem os achados do REDUCE-AMI.
Na intervenção coronária percutânea, a diretriz classificou como classe 1 o uso de imagem intracoronária (OCT/IVUS) em angioplastias complexas, com base em diversos estudos publicados nos últimos anos, e classe 2A o uso do Impella no choque cardiogênico, apoiado pelo estudo dinamarquês DanGer Shock⁶, que demonstrou redução da mortalidade. No entanto, os especialistas alertaram para desafios na implementação no SUS, devido ao custo e à necessidade de experiência técnica para garantir segurança e eficácia, especialmente do Impella.
Outro ponto relevante foi a inclusão de uma recomendação sobre transfusão sanguínea em pacientes com infarto do miocárdio, estabelecendo hemoglobina-alvo de 10 g/dL como classe 2B, mudança baseada no MINT⁷,⁸, liderado pelo BCRI no Brasil e publicado no New England Journal of Medicine.
Por fim, a diretriz trouxe uma mudança significativa na dupla antiagregação plaquetária (DAPT), recomendando a opção de uma estratégia de redução do risco de sangramento com a suspensão da aspirina após 1 a 3 meses, mantendo apenas ticagrelor. Esse tema ainda gera discussões, e uma Network Meta-Analysis⁹ em que o Dr. Renato Lopes foi um dos autores apontou que três meses de DAPT equilibram eficácia e segurança, enquanto um mês pode ser uma opção para pacientes com mais alto risco de sangramento. No entanto, não há evidência robusta para suspender precocemente a aspirina quando se usa clopidogrel, razão pela qual essa estratégia recebeu recomendação 2B. O estudo NEOMINDSET ¹⁰ investigará a retirada da aspirina já na fase aguda, podendo redefinir a prática clínica futuramente.
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