Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN): novas terapias para uma doença antiga

Base molecular da HPN 

Nas décadas de 1970 e 1980, à medida que as complexidades da cascata C e das proteínas reguladoras estavam sendo desvendadas, surgiu um paradoxo. Várias proteínas eram deficientes na superfície de glóbulos vermelhos HPN: como uma única mutação somática poderia explicar? Este enigma tornou-se solucionável graças à descoberta de que toda uma classe de proteínas de superfície estava ligada à membrana por meio de uma âncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI): se alguma das muitas enzimas necessárias para a biossíntese do GPI fosse alterada, todas as proteínas ligadas ao GPI seriam afetadas. Do ponto de vista genético, um ponto desconcertante era se a mutação somática postulada era dominante ou recessiva. A mutação dominante seria difícil de conciliar com a deficiência de proteínas, mas uma mutação recessiva exigiria a mutação de ambos os alelos, o que parecia altamente improvável. Todo esse paradoxo seria neutralizado se o gene mutante estivesse no cromossomo X. Em paralelo ao nosso grupo de pesquisadores do Reino Unido, Taroh Kinoshita, em Osaka, Japão, abordou esse problema de maneira mais elegante e descobriu que o gene envolvido era o da âncora da Classe A de biossíntese do fosfatidilinositol glicano (PIGA) e que estava localizado no curto braço do cromossomo X. 

 

Mecanismo de seleção clonal 

Para investigar a hipótese de “fuga imunológica” proposta por L.L. e pelo falecido Bruno Rotoli há alguns anos, conseguimos reunir evidências que confirmam o envolvimento dos mecanismos imunológicos na HPN. Após descartar a possibilidade de que a ausência de GPI na superfície e de proteínas ligadas ao GPI pudesse explicar a sobrevivência condicional das células GPI-, mas não das GPI+, quando alvo das células T, propusemos uma alternativa de mecanismo. Sugerimos que o GPI ainda poderia ser o autoantígeno patogênico na HPN, porém somente quando apresentado pelo complexo principal de histocompatibilidade classe I (MHC), uma molécula não polimórfica similar à CD1d, inicialmente descrita por Cesar Milstein e Franco Calabi. Isso poderia esclarecer como e por que as células-tronco hematopoiéticas (HSC) GPI+ foram esgotadas, enquanto as HSC mutantes PIGA (incapazes de sintetizar GPI) poderiam escapar do ataque autoimune por células T restritas a CD1d. Somente em 2013, quando o GPI sintético tornou-se disponível, conseguimos testar nossa hipótese original utilizando tetrâmeros CD1d-GPI. Observamos que, de fato, havia células reativas ao GPI, e sua frequência no sangue era significativamente maior em pacientes com HPN do que em indivíduos saudáveis. No entanto, David Araten encontrou algo bastante incomum: células mutantes PIGA estavam presentes em todas as pessoas normais. 

Diferentemente das mutações inativadoras do PIGA, que são adquiridas somaticamente, mutações germinativas semelhantes são letais em experimentos com camundongos e, posteriormente, foi descoberto que causavam malformações graves e morte em humanos. Por meio da combinação de abordagens bioquímicas e genéticas, em colaboração com o Grupo de Taroh Kinoshita, identificamos um novo bloqueio bioquímico na via de biossíntese do GPI, responsável pela doença. A variante patogênica recessiva no promotor central do gene PIGM, necessário para a primeira etapa de manosilação na biossíntese do GPI, foi identificada. Demonstramos que a mutação anulou a ligação do fator de transcrição ativador Sp1, resultando em uma mudança na paisagem epigenética do promotor PIGM. Consequentemente, os inibidores da histona desacetilase (HDACi) restauraram prontamente a biossíntese de GPI em células B dos pacientes com essa mutação. 

 

Mutações PIG-T 

Um avanço recente de grande interesse foi a descoberta de pacientes com Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) nos quais a deficiência de CD55 e CD59 na superfície dos glóbulos vermelhos é causada por um bloqueio metabólico. Conforme resumido no texto, o desenvolvimento da HPN requer não apenas uma mutação inativadora de PIGA (A), mas também um processo seletivo restrito a células T mediado por CD1d, que tem como alvo o glicosilfosfatidilinositol, favorecendo assim a expansão do clone mutante PIGA HPN negativo para GPI. Esses pacientes apresentam mutações bialélicas (uma em linha germinativa, outra somática) no gene PIGT no cromossomo 20 e, além da HPN completa, sofrem de um estado “autoinflamatório” cronicamente grave, atribuído ao desprendimento da âncora GPI totalmente formada que não pode ser transduzida em proteínas. Esta é verdadeiramente uma nova síndrome, uma raridade dentro de uma raridade. 

 

Mutações não-PIG na HPN 

Graças ao avanço da tecnologia de sequenciamento de última geração, várias mutações em genes distintos do PIGA foram identificadas em células sanguíneas de pacientes com HPN. Não é surpreendente encontrar algumas dessas mesmas mutações também em células normais de indivíduos idosos. Por exemplo, foram detectadas mutações nos genes ASXL1, co-repressor do linfoma 6 de células B (BCOR) e DNA metiltransferase 3a (DNMT3A). 

 

Terapia anti-C5 na forma de monoclonal humanizado 

A inibição do complemento inaugurou uma nova era na medicina em geral, incluindo para casos graves de COVID-19. Três ensaios clínicos importantes demonstraram que a maioria dos pacientes com HPN se beneficia significativamente das infusões quinzenais de Eculizumabe e, mais recentemente, do derivado Ravulizumabe. Metade dos pacientes tratados com Eculizumabe tornam-se independentes da transfusão sanguínea, com estabilização, aumento ou, em alguns casos, normalização dos níveis de hemoglobina, e o risco de tromboembolismo é reduzido em 85%. A interrupção da hemólise intravascular contribui para uma melhoria substancial do bem-estar e da qualidade de vida geral em quase todos os pacientes, enquanto estudos observacionais sugerem que a sobrevida global dos pacientes tratados com Eculizumabe não difere daquela da população em geral. 

 

Por outro lado, John Lambris identificou a compstatina na década de 1990, um peptídeo cíclico que inibe a atividade da convertase de C3. Um análogo da compstatina, administrado por via subcutânea, demonstrou eficácia equivalente à do Eulizumabe em um estudo inicial. Atualmente, um estudo de Fase III está em andamento. Outra abordagem para a inibição de C3 envolve o direcionamento dos fatores de complemento D e B, necessários para a função da convertase de C3. Em um estudo de Fase II, o inibidor oral biodisponível do fator D, Danicopan, em combinação com Eculizumabe, demonstrou melhoria da anemia e redução na necessidade de transfusão sanguínea em pacientes com HPN que não responderam adequadamente à monoterapia com C5. LNP023, um inibidor de molécula pequena do fator B, também está em desenvolvimento clínico. 

 

Conclusões 

Atualmente, um paciente com HPN pode alcançar a cura de duas maneiras: por meio de um transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas ou por autocura. De fato, em casos raros, observa-se uma diminuição do processo autoimune e, se houver células-tronco não mutantes remanescentes, o clone HPN pode perder sua capacidade. O estudo da HPN levou à identificação de novas doenças causadas por mutações em genes como PIGM, PIGA e PIGT. Por último, mas não menos importante, agora dispomos de uma terapia eficaz e avanços em desenvolvimento que podem torná-la ainda mais eficaz em breve. Talvez seja o momento de considerar a viabilidade de um tratamento causal, direcionado especificamente às células T responsáveis pela vantagem seletiva do clone HPN.